Olá pessoal,

Sou médico há 14 anos e já errei muitas vezes. Isso faz parte da profissão e da rotina de atendimento.

Mas é comum isso causar uma sensação estranha nas pessoas. E se o médico errar e causar um dano para o paciente? Como isso é monitorado?

Então resolvi detalhar um pouco sobre como isso se traduz no dia-a-dia das clínicas e hospitais.

A principal avaliação para isso é conhecida como:

• Monitoramento de eventos adversos

Tempo de leitura : 5 minutos

💬 Em pauta

Na saúde, existe um olhar muito forte para a entrega de qualidade ou a falta dela (erros, incidentes, eventos adversos).

Este tipo de monitoramento geralmente fica sob o escopo de um gerente de qualidade e segurança - profissional frequente em grandes hospitais.

Uma boa parte da sua atuação é entender os "erros” que acontecem na jornada do paciente, reportá-los, analisá-los e montar uma plano de ação para que eles não voltem a acontecer.

Os erros ou incidentes podem ser classificados desta forma (achei essa classificação neste link)

Incidentes ou eventos adversos na saúde são situações indesejáveis que podem ocorrer durante um tratamento médico, durante e pós-cirurgia, durante internação, etc. Tais eventos podem ter consequências graves, como lesões, complicações e até mesmo óbito do paciente. 

É importante que as instituições entendam o quão esses eventos podem impactar no atendimento e no desfecho clínico.

Por que os erros acontecem na saúde?

Apesar de ser uma simplificação do tema, a Teoria das falhas ativas e latentes, conhecida como o modelo do queijo suíço e criada por James Reason (livro Human Error) ajuda a explicar.

O Queijo Suíço é uma forma de explicar o porquê as falhas, acidentes, desastres e fracassos acontecem em sistemas complexos. Portanto, é um modelo que funciona muito bem para análise, gerenciamento e prevenção de riscos.

Na estrutura representativa de Reason, o modelo explica que qualquer componente de uma organização pode ser é considerado uma fatia (de queijo). Gestão é uma fatia, alocação recursos é outra fatia, infraestrutura, programa de segurança, controles de qualidade, programas de qualificação e competências, suporte operacional, cultura, liderança, enfim, todos elementos de um sistema.

Entretanto, esses elementos não são perfeitos. Naturalmente eles contém falhas e fraquezas. Por isso, cada um desses componentes são representados como fatias de queijo suíço pois os buracos do queijo representam essas deficiências.

Se essas fraquezas se alinharem em todas as fatias, ou seja, um “buraco” em comum em todas as camadas, você terá um desastre.

Quais são as consequências dos eventos adversos relacionados à saúde?

As consequências dos eventos adversos na saúde podem variar conforme o tipo e a gravidade da situação. Alguns pacientes podem sofrer leves lesões temporárias ou lesões permanentes, enquanto outros podem desenvolver complicações que afetam sua qualidade de vida, como infecções hospitalares. 

Outras consequências que podem ocorrer pelos eventos são: 

• Danos físicos ou psicológicos ao paciente

• Aumento do tempo de internação

• Aumento dos custos médicos

Em casos extremos, os eventos adversos podem levar ao óbito do paciente.

Como prevenir eventos adversos relacionados à saúde?

Algumas medidas que podem ser colocadas em prática, incluem a comunicação clara e efetiva entre os membros da equipe, a identificação e avaliação de riscos potenciais, a implementação de protocolos de segurança e a instrução necessária para os pacientes sobre seus direitos e responsabilidades frente aos eventos adversos na saúde. 

Outro ponto, é a importância que os profissionais estejam sempre atualizados sobre as práticas e tecnologias disponíveis para segurança do paciente e também dele.

Como notificar eventos adversos relacionados à saúde?

Unidades de saúde podem (e devem) notificar os eventos adversos ao Ministério da Saúde, como um meio de ficar em conformidade com o seu monitoramento. 👇️ 

Exemplos de notificações que podem ser feitas na plataforma da Anvisa:

- Incidente / evento adverso durante procedimento cirúrgico; 
- Queda do paciente;
- Úlcera por pressão (feridas na pele provocadas pelo tempo prolongado sentado ou deitado);
- Reação adversa ao uso de medicamentos;
- Inefetividade terapêutica de algum medicamento;
- Erros de medicação que causaram ou não dano à saúde do paciente (por exemplo, troca de medicamentos no momento da administração);
- Evento adverso decorrente do uso de artigo médico-hospitalar ou equipamento médico-hospitalar;
- Reação transfusional decorrente de uma transfusão sanguínea;
- Evento adverso decorrente do uso de um produto cosmético;
- Evento adverso decorrente do uso de um produto saneante.

❇️ Recomendações

Ande rápido e conserte as coisas

Estou lendo um livro que é a antítese do lema do Facebook (Meta) » "move fast and break things”. Nele, o lema é como o líder deve ser ágil e resolver problemas, mas sem cair em uma zona de velocidade e destruição que gere caos no time. Interessante.

🛠️ Hacks de produtividade

Eu uso 30 minutos todo domingo para programar a minha semana (revisar esta news também 😃 ).

Neste ritual, eu consigo revisar as pendências e planejar os próximos dias. Pode parecer algo muito simples, mas vai te ajudar a concentrar os esforços no que é mais importante.

Essa técnica tem me ajudado a fugir do tsunami de notificações e distrações que aparecem na segunda logo cedo. O que eu faço é fugir delas (durante as primeiras horas - exceto se for urgência) para entrar rápido na zona de produtividade e "getting sh*t done”.

💭 Citação

Motivar o seu time é fundamental. As pessoas querem aprender, crescer, evoluir e participar de um sonho grande. Se for apenas um “trabalho”, você entra na guerra de preços e benefícios.

Via Readwise

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Domingo que vem tem mais,

Abraço!

Thiago Liguori